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20**年**月**日08:21副主任医师代主治医师查房记录：

刚t**副主任医师代主治医师查房，患者全身乏力，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不适，大小便可。

体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝牌肋下未触及，墨菲氏征明性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音（-），未闻及血管杂音，t**副主任医师查看病人后认为:患者因发现脾大10余年入院，既往有“青光眼”

于20**年行手术治疗，现左眼失明，根据悲者病史+症状体征及辅助检查，遂目前诊断:巨脾，诊断明确，建议:1.完善相关检查，2.必要时行手术或介入手术。

遵执。

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20**年**月**日08:24术前小结：

患者z**，男，75岁，因发现脾大10余年入院，体查:神志清楚，查体合作。

全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹腹静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音（-），未闻及血管杂音。

血常规:淋巴细胞数0.60*10°l单核细胞数0.61*10°l，嗜碱性粒细胞数0.08*10l，中性粒细胞百分比80.6%，淋巴细胞百分比8.6%，嗜碱性粒细胞百分比1.1%，红细胞数1.47*10几l，红细胞压积12.2%，平均红细胞血红蛋白含量25.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度303gl，红细胞体积分布宽度-sd76.9fl，红细胞体积分布宽度cv26.4%，血小板数35*10l，白细胞数6.99*10°l，肝功能:总蛋白55.4gl，白蛋白35.6g，球蛋白19.8g，直接胆红素8.3umoll，总胆汁酸11.5umo1，谷丙转氨酶3.30l，肾功能5项:肌酐116.3umol，尿酸632umoll，胱抑素c2.34mg，b2-微球蛋白6.90mgl，20**-**-**dr-立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。

2、胸椎退行性变。

3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。

4、腰椎退行性变。

20**-**-**彩超肝、胆、脾、胰、双肾肝多发囊肿肝实质钙化灶形成胆囊萎缩左肾多发结石巨脾20**-**-**ct平扫及增强扫描1.肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。

2.肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。

3.脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤?炎性病灶?延迟强化的正常脾实质?其它，需结合相关检查。

4.肝实质内钙化灶。

5.左肾多发结石。

6.胰管稍扩张，原因待查。

遂目前诊断:1、巨脾2、脾亢3、重度贫血4、轻度肾功能不全，牌亢有介入手术指征，拟今上午在局麻下行介入下脾栓塞术。

向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，强调术中出血，术后脾脓肿、发热可能，其表示理解并同意手术，签字为证。